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La sterilità


Per sterilità si intende la ricerca di una gravidanza mediante rapporti non protetti,da almeno 2 anni, senza che si sia mai verificato un concepimento.
Si può parlare di:

Sterilità primaria - per coppie che non hanno mai concepito;
Sterilità secondaria - per coppie che invece hanno già concepito.
Nella maggior parte dei casi ci si trova di fronte alla forma primaria. La sterilità è da differenziarsi dall’infertilità, caratterizzata dall’incapacità della donna di portare a termine una gravidanza ( può avere concepito anche più di una volta, ma senza mai avere portato a termine la gravidanza ).

Epidemiologia della sterilità
Il numero di coppie sterili in Italia è molto alto e continuamente in aumento. Le ragioni di questo fenomeno non sono ancora note. Inquinamento ambientale e atmosferico, lo spostamento dell’età del matrimonio sono alcuni tra i fattori che potrebbero spiegare come mai gli interventi diagnostici e terapeutici spesso arrivino tardivamente in là negli anni.

Eziologia e indagini diagnostiche
In generale le cause di sterilità dipendono da fattori femminili 40%, maschili 40% o entrambi 20%. Sterilità maschile - Le cause di sterilità maschile possono essere il varicocele ( 20% ), fenomeni flogistici come prostatiti ( 10% ), criptorchidismo( 10% ), cause endocrine ( 7% ), cause di natura genetica ( 5% ).
Sterilità femminile - Le cause di sterilità femminile sono 4: Ovulatorie,sono in assoluto le cause più frequenti ( 55% ); Morfologiche, distinte in pelviche ( 30% ) e uterine ( 10% ) dove la componente più importante è la patologia tubarica che è in crescente aumento in associazione a processi infiammatori dovuti per esempio a infezione da Clamidia che sta diffondendo notevolmente; Uterine, si tratta di alcune anomalie come l’utero didelfo, o l’utero secco, che rendono il concepimento difficile, divenendo cause di sterilità;Cervicali, rappresentano circa il ( 5 % ), si parla di donne con un collo dell’utero particolarmente stretto, anche se in molti casi la vera alterazione risiede in un muco molto denso che rappresenta una barriera troppo ostile verso gli spermatozoi.


Indagini diagnostiche

Valutazione ormonale basale - Vengono determinati i livelli basali di Prolattina, FSH, LH,17 beta estradiolo. Almeno per gli ultimi tre, sarebbe consigliabile richiederne il dosaggio in fase follicolare precoce, cioè entro il 5° giorno della mestruazione; in questo intervallo, infatti tale misurazione può fornire informazioni sulla responsività dell’ovaio ad un eventuale terapia di stimolazione dell’ovulazione.
BBT - ( valutazione della temperatura basale corporea ), è un metodo molto semplice e conosciuto utile sia a scopo contraccettivo che pro-gravidanza.
Ecografia - Si basa sull’osservazione dell’avvenuta maturazione follicolare, questo metodo richiede molto tempo.
Isterosalpingografia - Questa consiste nell’introduzione in cavità uterina di un mezzo di contrasto, e con radiografie successive si valuta il passaggio nelle tube e lo spandimento in cavità addominale.
Laparoscopia - Consiste in un approccio chirurgico di tipo mini-invasivo, che rappresenta odiernamente lo standard migliore per la valutazione della pelvi della donna. Mediante questa osservazione, è possibile vedere alcuni aspetti non solo funzionali, ma anche strutturali, come aderenze, con la semplice introduzione in utero di soluzione fisiologica, e non più mezzo di contrasto: se questo liquido esce da entrambe le tube, questo ne attesta la pervietà.
Durante l’intervento laparoscopico si esegue anche un’isteroscopia diagnostica: quindi, oltre all’esame della cavità pelvica, si va a valutare l’interno dell’utero.
Fallopioscopia - E' una tecnica interessante, ma poco utilizzata. Consiste nell’introdurre nella tuba uterina un sistema di fibre ottiche e ripercorrerla a ritroso, cioè verso l’utero, anche se non per la sua intera lunghezza.
Isterosalpingosonografia - E' una tecnica che consiste nell’introdurre in utero con un catetere molto sottile della fisiologica e l'osservarvazione sotto controllo ecografico transvaginale. La conseguente dilatazione della cavità uterina permette l’apprezzamento di formazioni come polipi uterini o fibromi che sporgono in cavità. La valutazione tubarica è possibile indirettamente, in quanto dopo 5 minuti è possibile osservare del liquido che si è raccolto in cavità peritoneale e da questo si deduce che almeno una tuba è pervia.


Terapia

Sterilità maschile - Nel caso di varicocele si interviene chirurgicamente, con un deficit ormonale si può andare a somministrare l’ormone mancante, per cause infiammatorie infettive si procede a terapia antibiotica e in caso di ostruzione dell’epididimo la terapia è chirurgica. Al di fuori di queste cause che sono anche le meno frequenti non esiste terapia utile a migliorare il quadro, si può intervenire su quelle che sono le abitudini di vita ( alcool, fumo e farmaci ).

Sterilità femminile - Terapia I livello, Induzione dell’ovulazione - consiste in terapie con FSH; Inseminazione artificiale - si tratta di un’induzione farmacologica dell’ovulazione che, grazie al controllo ecografico, permette evitando i classici rapporti mirati ( effettuati in giorni prestabiliti ), di inserire in utero gli spermatozoi migliori ottenuti dal test di capacitazione, con una procedura eseguibile ambulatorialmente, senza un grande disagio ( il fastidio è paragonabile a quello del PAP-test ) da parte della paziente questa viene tenuta sdraiata per 5 minuti e successivamente dimessa con il consiglio di rimanere a riposo per il resto della giornata. Questa tecnica richiede alcuni requisiti: Età della donna, inferiore ai 36 anni; Normalità del liquido seminale, da un punto di vista della capacitazione e pervietà delle tube.
Dopo posizionamento dello speculum e disinfezione si procede all’inserimento in utero di un piccolo catetere, spinto fino a toccarne il fondo; dopo di che viene ritratto per mezzo centimetro e si procede all’introduzione dello sperma in cavità uterina. Questa operazione è combinata con l’induzione dell’ovulazione effettuata in precedenza.
Il tasso di gravidanza massimo per questa e per le altre metodiche è sempre del 30%. Questo vale per pazienti con età al di sotto dei 35 anni; per donne con età sopra i 40 anni i tassi scendono al 5-7%.
Terapia II livello - Queste tecniche prevedono una fase di estrazione dell’ovulo; non si aspetta che l’oocita sia liberato dall’ovaio come nelle tecniche di I livello, ma si interviene in modo da avere a disposizione il massimo numero di oociti. L’intervento è necessariamente più aggressivo; per indurre l’ovulazione si usano per esempio dosi di FSH più elevate. In alcune di queste metodiche si procede poi alla fecondazione in vitro, nella cosiddetta fase extracorporea.
GIFT - ( trasferimento dei gamete all’interno delle tube ) : si procede all’induzione della crescita di più follicoli, all’estrazione di uno di questi e dopo mezzora un’ora, in laparoscopia al riposizionamento di questi all’interno della/e tuba/e e con gli spermatozoi del marito. Oggi questa tecnica è caduta un po’ in disuso
FIVET - ( fecondazione in vitro ed embriotransfer ): si parte dalla stessa procedura d’induzione dell’ovulazione, si prelevano gli oociti, che insieme agli spermatozoi, vengono riposti in una provetta in cui esistono condizioni controllate ideali per la fecondazione. Dopo alcuni giorni di osservazione della maturazione degli embrioni, questi vengono prelevati e riposti all’interno della cavità uterina con una tecnica identica a quella dell’inseminazione artificiale.
Terapia III livello - Consiste nella micromanipolazione o ICSI, cioè l’inseminazione di spermatozoi intracitoplasmatici. La ICSI prevede l’iniezione di un solo spermatozoo all’interno dell’oocita che è stato precedentemente prelevato. Successivamente gli embrioni ottenuti vengono trasferiti in utero.
( Xagena2010 ).



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