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Patologie del parto: distocie


Il parto può svolgersi fisiologicamente in maniera regolare senza problemi e definirsi eutocico, ma durante il travaglio e nel mentre del parto stesso possono insorgere delle complicanze che in generale vengono definite distocie.
Pertanto un parto distocico è un parto in cui sono accorse delle complicanze.
Le distocie possono dipendere sia dalla madre che dal feto.
Le distocie materne riguardano anomalie del canale del parto e anomalie nelle contrazioni.
Le distocie fetali riguardano anomalie fetali, nello specifico riguardanti soprattutto la posizione e le dimensioni fetali.

Distocie del canale del parto

Possono riguardare sia il canale osseo che quello molle

Distocie del canale osseo

Alterazioni a carico del bacino possono impedire il normale svolgimento fisiologico del parto.
Dal punto di vista morfologico il bacino si distingue in:

ginecoide, il più adatto alla progressione del feto

platipelloide, è un bacino che presenta un diametro ridotto dello stretto superiore per cui impedisce l’impegno del feto all’interno del canale

antropoide, è un bacino che ha lo stretto medio ristretto a forma di imbuto, pertanto rende difficile la progressione

A questa classificazione si devono aggiungere poi cause patologiche, congenite e acquisite che comportano variazioni di diametro e/o di forma del bacino che possono coinvolgere lo stretto superiore, lo stretto medio e lo stretto inferiore.
Per valutare la conformazione del bacino ci si avvale della pelvimetriainterna e strumentale ossia con l’ausilio di radiografia ed ecografia.
La valutazione clinica dello stretto superiore, medio ed inferiore per monitorare la regolarità del canale del parto si effettua attraverso l’esplorazione vaginale, in particolare per lo stretto medio si valuta la distanza fra le due spine ischiatiche, mentre per il terzo inferiore si valuta la distanza tra le due tuberosità ischiatiche.
Un'altra importante considerazione in travaglio di parto riguarda il rapporto in proporzione tra le dimensioni e l’orientamento della testa del feto e la pervietà del canale del parto in quanto eventuali sproporzioni potrebbero portare gravi conseguenze sia per la madre che per il feto, essendo escluso il passaggio attraverso il canale del parto.
Una eventuale diagnosi di sproporzione feto-canale comporta il taglio cesareo.

Pertanto i parametri da controllare in corso di travaglio sono:

Esistenza di anomalie pelviche

Situazione e posizione fetale

Rapporto diametrico tra feto e bacino

Presenza di contrazioni uterine e adattamento dei tessuti molli all’avanzare del feto lungo il canale

Distocie del canale molle

Le distocie del canale molle sono conseguenze di malformazioni, tumori, o precedenti interventi ginecologici o ostetrici.
Le malformazioni possono essere a carico dell’utero o della vagina.

Malformazioni uterine: utero unicorne,bicorne,didelfo, setti longitudinali, rigidità della cervice

Malformazioni vaginali: setti trasversali e stenosi congenite

Le malformazioni uterine possono causare anomalie della situazione e della posizione fetale mentre le malformazioni vaginali rappresentano un’ostruzione al passaggio del feto.

I tumori che possono provocare complicanze al parto sono i leiomiomi sia uterini che extrauterini e le masse tumorali della cavità pelvica.

I leiomiomi possono essere causa di anomalie della presentazione se posizionati sul fondo uterino o costituire un ostacolo al parto vaginale se posizionati a livello dell’ingresso pelvico per ostruzione totale o parziale del canale del parto, così come tutte le neoformazioni pelviche di discreto volume.
In questi casi si deve ricorrere al taglio cesareo, alla miomectomia e all’asportazione della massa tumorale benigna o maligna.
Se al contrario il leiomioma è presente ma non costituisce un ostacolo al normale svolgimento del parto allora non è necessario il taglio cesareo anche perché spesso la neoformazione regredisce spontaneamente a parto avvenuto.

Per quanto riguarda pregressi interventi ginecologici o ostetrici è importante tener conto dell’estensione e della profondità della cicatrice conseguente l’intervento, in quanto in base alla profondità e all’estensione di questa è maggiore il rischio di deiscenza, ossia della riapertura della cicatrice con integrità del peritoneo viscerale e senza espulsione del contenuto uterino.

Una delle complicanze più serie in fase di travaglio è proprio costituita dalla possibile rottura della cicatrice, differente dalla deiscenza per il fatto che può portare all’estrusione del feto in cavità addominale.
La rottura può essere parziale o totale a seconda che si accompagni o meno a rottura del peritoneo. Se il peritoneo rimane integro il contenuto uterino estrude sul legamento largo, se invece la rottura coinvolge anche il peritoneo allora il feto e i suoi annessi si riversano direttamente in cavità addominale.

Fattori che possono portare alla rottura della cicatrice sono la somministrazione di ossitocina e prostaglandine per favorire l’induzione, travaglio prolungato, altri interventi ginecologici o precedenti tagli cesarei.
La rottura della cicatrice si manifesta improvvisamente con dolore molto intenso, emorragia, grave bradicardia e morte fetale.

Gli interventi ginecologici che possono portare a distocia sono:

metroplastica addominale; aumenta il rischio di patologie a carico della placenta e deiscenza della sutura nel secondo e/o terzo trimestre di gravidanza, per cui in questo caso è consigliato il parto cesareo.
miomectomia; se l’enucleazione è stata superficiale allora si può procedere con parto normale, se invece è stata transmurale o estesa è consigliato il parto cesareo.

amputazione del collo uterino; per evitare lacerazioni uterine è consigliato il taglio cesareo.

In casi di chirurgia vaginale di diversa natura è sempre consigliato il taglio cesareo, mentre nel caso di conizzazione o cerchiaggio è possibile il parto vaginale.

Distocie fetali

Le distocie fetali riguardano l’aumento di volume del feto, anomalie di presentazione e la distocia di spalla.

Aumento di volume del feto

Può essere totale o parziale ed è determinato dalla macrosomia e dall’anasarca.

La macrosomia indica un aumento del peso fetale oltre i 4 kg e può essere determinata da diabete, obesità materna e familiarità.
In caso di macrosomia può insorgere una netta sproporzione tra dimensioni fetali e canale del parto per cui si rende necessario il parto cesareo.
In alcuni casi si può seguire il travaglio fino al disimpegno della testa alla quale può seguire una grave distocia di spalle che può anche portare alla morte fetale.

L’anasarca indica una condizione di edema generalizzato, può trovare causa in alcune malformazioni come ad esempio la policistosi renale o nellamalattia emolitica; porta ad un aumento globale delle dimensioni e del peso del feto, ma a differenza della microsomia in stato di anasarca può essere eseguito un travaglio con parto naturale.

Anomalie di presentazione

Il termine presentazione indica la parte fetale rivolta verso il canale del parto al momento della nascita. Si distinguono una presentazione cefalica e una presentazione podalica a seconda che il feto sia rivolto verso il canale del parto con il viso o con le natiche.

Nell’ambito della presentazione cefalica si distinguono:

Presentazione di vertice, fisiologica, in cui la testa si presenta completamente flessa.

Presentazione di bregma, patologica, può essere determinata da ipotonia dei muscoli addominali materni, da gemellarità, da sproporzione tra dimensioni del feto e canale del parto, da prematurità.
In questo caso il feto si presenta con la testa non completamente flessa per cui con diametro maggiore rispetto al canale del parto.
La diagnosi va fatta in corso di travaglio a membrane rotte in quanto la presentazione si può modificare dopo la rottura delle membrane e accertata l’anomalia di presentazione sarebbe opportuno procedere con un parto cesareo.

Presentazione di fronte, patologica, è dovuta a anomalie della conformazione della testa, prematurità, sproporzione tra le dimensioni cefaliche e il canale del parto. La diagnosi deve essere effettuata in seguito alla rottura delle membrane.
Tra le anomalie di presentazione è quella più distocica e si rende necessario il taglio cesareo.

Presentazione di faccia, patologica, è dovuta alla riduzione di diametro del canale del parto, ad anencefalia, a iperestensione della colonna vertebrale e della testa fetale, a dolicocefalia e a multiparità.
Anche in questo caso la diagnosi deve essere fatta dopo la rottura delle membrane.
La possibilità di un parto fisiologico non è esclusa, ma è riservata a pluripare con bacino ampio e feto non voluminoso e non malformato, negli altri casi è opportuno ricorrere al parto cesareo.

Presentazione podalica, in questa situazione il feto è disposto longitudinalmente con la testa in alto e bacino e gambe rivolte verso il canale vaginale.
La presentazione podalica può essere completa, ossia con gambe flesse sulle cosce, cosce flesse a loro volta sull’addome e piedi incrociati, oppure incompleta.
La forma incompleta presenta a sua volta 4 varianti:

varietà natiche, gambe estese e cosce flesse sull’addome, pertanto all’ingresso della cavità pelvica si presentano solo le natiche.

varietà ginocchia, gambe flesse sulle cosce che si presentano estese, per cui all’ingresso pelvico si presentano le ginocchia.

varietà piedi, cosce e gambe estese per cui all’ingresso pelvico si presentano i piedi.

varietà mista, situazione nella quale all’ingresso pelvico si presentano una natica e un piede o una natica e un ginocchio.

La presentazione podalica può essere dovuta a malformazioni fetali, a prematurità, a malformazioni uterine, a parto gemellare e ad alterazioni della mobilità fetale e della muscolatura addominale.
In questa condizione è raccomandato il parto cesareo anche se è possibile considerare l’eventualità di un parto fisiologico in condizioni di: peso fetale compreso tra 1,5-3 kg, assenza di cicatrici uterine, feto monitorato con possibilità di procedere rapidamente con taglio cesareo, travaglio regolare.
Distocia di spalla

La distocia di spalla consiste nella difficoltà dell’espulsione delle spalle dopo la fuoriuscita della testa.
L’inconveniente sopraggiunge quando il diametro bisacromiale è maggiore del diametro antero-posteriore del bacino e la spalla anteriore anziché impegnarsi lungo il diametro obliquo scende lungo il diametro antero-posteriore, rimanendo così bloccata dietro la sinfisi pubica e bloccando così tutta la discesa del feto.
E’ una patologia grave e di non semplice risoluzione che può portare a morte il feto o causare comunque gravi lesioni sia al feto che alla madre.
Le cause che portano a distocia di spalla possono essere a carico del feto e della madre:

Cause fetali: macrosomia, tumori del collo o del tronco

Cause materne: obesità, precedente distocia di spalla, eccessivo aumento ponderale in corso di gravidanza

Fattori ostetrici: brevità del funicolo, anomalie della dilatazione cervicale, estrazione fetale con forcipe o ventosa, spasmo miometriale in fase espulsiva

Per risolvere la distocia è possibile intervenire prontamente con il taglio cesareo o con manovre ostetriche atte a risolvere la complicanza, prestando però particolare attenzione perché operazioni scorrette possono causare fratture in particolare della clavicola e dell’omero, traumi ai muscoli del collo, stiramenti e lacerazioni al plesso brachiale con esiti anche definitivi.
Le più comuni operazioni ostetriche volte a risolvere la distocia sono la manovra di McRoberts, la manovra di Jacquemier, la manovra di Zavanelli.

Manovra di McRoberts
Consiste nella flessione forzata delle cosce sull’addome in modo da rettilineizzare il tratto di colonna vertebrale lombare e spostare la cavità pelvica in modo da creare uno spazio maggiore nella parte posteriore della pelvi tentando poi di far scivolare la spalla bloccata attraverso lo spazio aggiunto.

Manovra di Jacquemier
Consiste nell’esercitare una pressione sulla spalla anteriore, sopra al pube, e contemporaneamente con una mano inserita in vagina afferrare il braccio posteriore, ruotarlo e portarlo fuori dalla vagina.
E’ una manovra rischiosa, spesso così si fratturano omero e clavicola.

Manovra di Ravanelli
Consiste nel riposizionare accuratamente la testa nel canale del parto e procedere con taglio cesareo. ( Xagena2010 )

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